Wijzigingsformulier – Huisartsenpraktijk Baflo – Baflo

Welkom bij Huisartsenpraktijk Baflo

Om u nog beter van dienst te zijn wij nu ook bereikbaar via Internet. U kunt op onze site 24 uur per dag informatie krijgen over onze praktijk, gezondheid, nieuws en nog veel meer. Wat vindt u verder op onze site? Lees over ons team, hoe u ons kunt bereiken voor afspraken en waar u ons kunt vinden.

Regel met gemak uw zorg online!
In de patiëntenomgeving kunt u 24 uur per dag snel, veilig en online contact met uw huisarts hebben. Met uw eigen account logt u veilig in en hoeft u niet elke keer opnieuw uw gegevens in te voeren.

Wijzigingsformulier

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Apotheek gegevens (huidig)

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Soort melding
Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
//
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
E-mailadres

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
//
Apotheek

Apotheek gegevens (huidig)

Naam apotheek
Plaatsnaam apotheek

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Wijziging verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord